概述

• 发病率：居女性生殖系统恶性肿瘤第2位
• 全球数据：每年新增病例53万，约25万女性死亡
• 发展中国家情况：死亡人数占全球的80％
• 中国情况：每年新增约14万例，死亡约3.7万例
• 适用范围：子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤

分期

分期规则

• 采用FIGO 2018年分期，TNM分期作参考
• 与2009年分期不同点
  • 微小浸润癌分期不考虑病变宽度
  • IB期细分
  • 淋巴结转移归为IIIC期
• 分期注意事项
  • 2名以上高年资医师查体
  • 分歧以较早分期为准
  • 允许影像和病理结果用于分期
  • 微小浸润癌由有经验病理医师根据锥切标本诊断

分期前检查

• 子宫颈活检，必要时锥切及搔刮
• 妇科检查
• IIB期以上或有症状时行肾图、膀胱镜、肠镜检查
• 血清SCCA、CA125检查
• 胸CT、盆腔及上下腹MRI或CT，有条件IB1期以上行PET／CT
• 子宫颈HPV检测
• 肿瘤相关基因检测可选

临床分期

• 遵照FIGO 2018年分期原则，具体分期见相关表格

影像分期

• 盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受累归IIIC期
• 根据淋巴结情况选择治疗方案

手术分期

• 适用于IB3、IIA2～IVA期
• 腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除
• 根据病理结果选择治疗方案

子宫颈癌病理类型

• 遵照妇科肿瘤WHO分类（2020版），包括鳞状上皮肿瘤、腺体肿瘤及前驱病变等

治疗

基本原则

• 治疗方法：手术、放疗、化疗、靶向及免疫治疗
• 综合治疗：有计划分步骤实施
• 早期以手术为主，中晚期以放疗为主、化疗为辅
• 放疗适用于各期，手术适用于部分分期患者
• 化疗以铂类为基础，二线可选靶向或免疫治疗
• 治疗方式取决于多因素，需医患沟通

子宫颈癌的手术治疗

手术分型

• 保留生育功能手术：子宫颈锥切术、根治性子宫颈切除术
• 不保留生育功能手术：QM分型，包括A、B、C、D型
• 盆腔廓清术：前、后、全盆腔廓清术
• 腹主动脉±盆腔淋巴结切除分期手术

Piver分型

• I型：子宫颈筋膜外侧，适用于IA1期，不切除淋巴结
• II型：与输尿管交汇处结扎，适用于IA2期，选择性切除肿大淋巴结
• III型：髂内动脉起始部结扎，适用于IB1期，常规行盆腔淋巴结清扫术
• IV型：必要时于盆壁结扎髂内动脉，适用于中央型复发，常规行盆腔淋巴结清扫术
• V型：结扎髂内动脉，适用于中央型复发累及远端输尿管或膀胱，常规行盆腔淋巴结清扫术

前哨淋巴结显影

• 适用于经选择的I期子宫颈癌患者手术，肿瘤直径＜2.0cm时检测率和显影效果最好
• 操作：在子宫颈3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体${}^{99\mathrm {m}}\mathrm {Tc}$
• 病理检查：对前哨淋巴结进行超分期可提高微小转移的检出率，ICG能识别出比蓝色染料更多的SLN

放疗

一般性原则

• 包括远距离体外照射和近距离放疗，外照射针对原发灶、盆腔蔓延及淋巴转移区域，近距离放疗针对原发病灶区域
• 保证足够剂量，保护邻近正常组织，根据患者情况选择放疗方式
• 体外放疗可选择传统照射技术或精确放疗技术，腔内照射可选择二维、三维或四维技术
• 放疗剂量根据分期不同而有所差别，A点总剂量为盆腔体外照射联合后装治疗换算后的总的生物等效剂量
• 根治性放疗应尽量在8周内完成，无化疗禁忌患者需接受铂类药物为基础的同步化疗

体外照射

• 需在5 - 6周内完成，不能替代后装放疗

体外照射靶区设定

• 根据妇科检查和影像学检查确认，包括子宫、子宫颈、子宫旁、上1／3阴道及盆腔淋巴引流区，有转移时相应区域也应包括

照射野设定

• 盆腔等中心照射：设前后野等中心垂直照射，分两阶段完成，降低危及器官受量
• 四野箱式照射：适用于特别肥胖患者，增加子宫旁或淋巴引流区剂量
• 腹主动脉旁野（延伸野）照射：用于髂总或主动脉旁淋巴结转移，采用适形或调强精确放疗技术

射线选择

• 根据放疗技术、照射野数、设备和防护条件选择，前后二野照射选10 - 15 MVX射线，多野照射选6 - 10MVX射线

精确放疗

• 基于靶区精确定位，建议行MRI或PET／CT检查，保护危及器官
• 靶区包括GTV、CTV和PTV，外照射处方剂量约45 - 50 Gy，转移淋巴结可加量

近距离放射治疗

• 主要照射原发区域，可选择传统二维后装或图像引导的三维后装治疗

剂量率

• 分为低剂量率、中剂量率和高剂量率，国内多使用HDR后装治疗机，应用HDR需转化成生物等效LDR的A点剂量

腔内放疗剂量

• 与体外照射剂量统筹考虑，A点剂量20 - 42 Gy，体外联合腔内放疗总剂量（EQD2）大于75 Gy，注意监测膀胱及直肠剂量

后装治疗时机

• 在外照射开始后，子宫颈口便于暴露时尽早进行，最好与体外照射同步

三维后装治疗

• 采用CT或MRI定位，参照ICRU89号文件勾画靶区和危及器官
• 以CTV - THR确定处方剂量，剂量至少达到80 Gy，肿瘤体积大或退缩不佳病灶≥87 Gy

特殊情况后装治疗

• 子宫切除术后患者可采用阴道施源器后装治疗，子宫颈外生型大肿瘤可先给予后装治疗消瘤止血

OAR的耐受剂量

• 子宫颈癌放疗邻近器官的耐受剂量用TD5／s表示

根治性放射治疗时间控制

• 总时间应控制在7 - 8周内

各期子宫颈癌的放疗

• IA1期：以后装腔内治疗为主，有LVSI时后装治疗±盆腔外照射，A点的EQD2为60 - 65 Gy
• IA2、IB1、IB2、IIA1期：采用盆腔外照射＋后装治疗，A点的EQD2为75 - 85 Gy(EQD2)
• IB3、IIA2、IIB - IVA期：放疗前评估盆腔淋巴结状况，盆腔45 - 50 Gy体外放射剂量，局部病灶可加量，后装治疗＋外照射A点总剂量85 Gy以上
• IVB期：姑息性治疗，剂量基本同IVA期，采用个体化放疗
• 其他部位寡转移病灶：可考虑根治性放疗，采用SBRT技术

术后放疗

• 包括根治术后放疗及单纯性全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌的放疗，推荐调强放疗等立体照射技术
• 盆腔剂量45 - 50 Gy，有转移时腹主动脉旁淋巴引流区给予（50±5）Gy，阴道切缘阳性或近切缘者增加后装近距离治疗

化疗

• 以顺铂为基础的联合化疗或单用顺铂化疗为主，适用于同步放化疗、新辅助化疗和姑息化疗
• 同期放化疗一般采用顺铂单药，不能耐受者可采用卡铂或含铂联合化疗
• 新辅助化疗用于局部晚期子宫颈癌术前化疗，一般2 - 3个疗程，原则上不推荐使用
• 晚期及复发性子宫颈癌初始化疗首选含铂类药物联合化疗＋贝伐珠单抗的联合方案
• 化疗进展时，PD - L1阳性或MSI - H／dMMR患者首选派姆单抗，拉罗曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因阳性肿瘤

各期子宫颈癌的治疗选择建议

IA1期子宫颈癌治疗

• 有生育要求
  • 子宫颈锥切术
  • 切缘阴性可观察，阳性推荐再次锥切或子宫颈切除术
  • 有脉管浸润
    • 首选子宫颈根治性切除术＋盆腔淋巴结切除术
    • 次选子宫颈锥切＋盆腔淋巴结切除
• 无生育要求
  • 无LVSI，行子宫颈锥切术，切缘阴性
  • 切缘阳性，考虑重复锥切或选择手术＋盆腔淋巴结切除术
  • 伴有淋巴血管受侵，行改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术
  • 不能手术或拒绝手术，选择近距离治疗±外照射

IA2期子宫颈癌治疗

• 有生育要求
  • 行根治性子宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除术
  • 有淋巴结转移，改行根治性子宫切除术±腹主动脉旁淋巴结取样
  • 无淋巴结转移，行根治性子宫颈切除术
• 无生育要求
  • 行改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术
  • 有手术禁忌，选择根治性放疗

IB1、IB2及IIA1期子宫颈癌治疗

• 有生育要求
  • IB1期可行根治性子宫颈切除术
  • IB2期推荐行经腹根治性子宫颈切除术
  • 有转移，放弃手术或行根治性子宫切除术
  • 无转移，行根治性子宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除
• 无生育要求
  • 根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除
  • 有手术禁忌或拒绝手术，行盆腔外照射＋阴道近距离放疗±含铂药物的同期化疗

IB3和IIA2期

• 盆腔外照射＋含顺铂方案的同步化疗＋近距离治疗
• 根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样
• 盆腔外照射＋含顺铂方案的同步化疗＋近距离治疗＋选择性子宫切除术

IIB～IVA期子宫颈癌治疗

• 铂类药物为基础的同步放化疗
• 放疗中进行疗效评估，必要时重新定位
• 治疗结束后评估，进入随访或考虑全身治疗

IVB期子宫颈癌

• 寡转移病灶，可考虑局部治疗或综合治疗
• 全身广泛转移者，进行全身系统性治疗及最佳支持治疗
• 靶向治疗药物广泛应用

子宫颈癌根治术后辅助治疗

子宫颈癌根治术后辅助放疗

• 高危因素，补充盆腔放疗＋铂类同步化疗±阴道近距离放疗
• 中危因素，按标准决定是否进行辅助治疗
• 术后放化疗遵循原则

意外发现子宫颈癌的术后治疗

• 明确病理学诊断和全面检查评估
• 根据不同情况选择治疗方案
• 二次手术需综合判断

复发性子宫颈癌的治疗

局部复发的治疗

• 既往无放疗史或复发灶位于放疗野外
  • 可手术切除病灶，术后行个体化治疗
  • 不能耐受手术，行外照射放疗±同步化疗和（或）近距离放疗
  • 初始治疗后短期复发，以全身系统性治疗为主
  • 治疗后再复发，选择化疗、靶向治疗等
• 既往有放疗史或复发病灶位于放疗野内
  • 中心性复发可选择手术治疗
  • 不适合手术切除，予全身系统性治疗等
  • 非中心性复发，针对肿瘤局部治疗
  • 治疗后再复发，采用全身系统性治疗等

远处转移复发的治疗

• 复发灶为多病灶或无法切除，选择化疗、免疫治疗等
• 病灶可切除，选择病灶切除±放疗、化疗等

妊娠期子宫颈癌的处理

诊断方法

• 同非妊娠期子宫颈癌

评估

• 肿瘤评估
• 胎次、妊娠阶段、胎儿发育情况
• 总体治疗原则
  • 妊娠早期，除IA1期外不建议继续妊娠
  • IA1期严密监测
  • 妊娠中期，IIB期以内可继续妊娠
  • 妊娠晚期，孕34周胎儿肺成熟后剖宫产结束妊娠

子宫颈神经内分泌癌（NECC）临床指南

NECC的治疗

• 特点
  • 病理学诊断基于形态学改变
  • 初治评估及治疗用胸部／腹部／盆腔CT＋脑部MRI或颈部／胸部／腹部／盆腔／腹股沟PET／CT＋脑部MRI排脑转移
  • 不推荐保留生育功能
  • IB3／IIA2期不直接手术
  • 对化疗相对敏感，局部晚期可行新辅助化疗
  • 治疗后均推荐补充全身系统性治疗
  • 放宽手术后补充放疗指征
• 治疗方案
  • 一线：顺铂＋依托泊苷或卡铂＋依托泊苷
  • 二线：与鳞状细胞癌／腺癌／腺鳞癌一、二线推荐治疗一致

随访

• 随访间隔
  • 治疗结束2年，每3 - 6个月1次
  • 治疗结束3 - 5年，每6 - 12个月1次
  • 按复发风险年度复查
• 随访内容
  • 全身体格、妇科检查
  • 肿瘤标志物检测
  • 子宫颈或阴道残端细胞学、人乳头瘤病毒检查
  • 必要时阴道镜、活检、胸片、CT、MRI、超声等检查
  • 怀疑复发时相关实验室、影像学检查